Les pathologies digestives

Le cancer de l’estomac

Pierre Michel – Rouen

 

Mots clés : adénocarcinome de l’estomac, infection Helicobacter pylori.

En France, l’incidence des cancers gastrique est stable depuis quelques années, le nombre de nouveaux cas était de 6550 en 2012 et de 6585 en 2015 (1). La moitié des cas est diagnostiqué après 75 ans.

Le cancer de l’estomac le plus fréquent est l’adénocarcinome qui est une dégénérescence cancéreuse des glandes gastriques, plus rarement il existe des tumeurs endocrines, des lymphomes ou des tumeurs stromales, qui ont des facteurs de risque, des histoires naturelles et des traitements spécifiques.

L’adénocarcinome gastrique est classiquement divisé en fonction de sa localisation anatomique en cancer du cardia (ou de la jonction oeso-gastrique) et non-cardia (cancers dits « distaux »). L’analyse récente des altérations moléculaires et des voies métaboliques permettent de mettre en évidence 4 classes différentes d’adénocarcinome de l’estomac qui actuellement impactent peu les décisions thérapeutiques (2). Les deux caractéristiques moléculaires qui influencent les décisions thérapeutiques sont la présence d’une hyper expression de HER2 et l’instabilité des microsatellites (ou MSI).

La prévention de l’adénocarcinome gastrique consiste à limiter l’exposition aux facteurs de risques que sont l’infection bactérienne chronique de la muqueuse gastrique à Hélicobacter pylori (HP), le tabac, l’alcool et l’infection virale à EBV (Epstein Barr Virus). En pratique, l’infection à HP est recherchée systématiquement devant toute gastrite et maladie ulcéreuse gastroduodénale et chez tous les patients présentant un adénocarcinome gastrique et leurs apparentés au premier degré. L’éradication de tous les sujets avec une infection chronique de la muqueuse gastrique à HP est fortement recommandée. En France, l’incidence faible du cancer de l’estomac ne justifie pas de politique de dépistage organisée comme cela est réalisé dans certains pays asiatiques où l’incidence est très élevée.

Le diagnostic nécéssite la réalisation d’une endoscopie digestive haute (ou Fibroscopie OesoGastroDuodénale=FOGD). Cet examen est indiqué en cas de bilan d’anémie ferriprive qui est probablement le signe d’appel le plus fréquent et le plus précoce, en cas d’hémorragie digestive haute (hématémèse), de douleur épigastrique chronique de type ulcéreuse ou non, de reflux gastro-œsophagien apparu après 50 ans. La réalisation de l’endoscopie doit être rigoureuse de manière à décrire précisément la distance entre le pole supérieur de la tumeur et la ligne Z (limite muqueuse gastrique et oesophagienne), le pôle inferieur et le pylore, la localisation dans l’estomac, la taille de la tumeur et son aspect macroscopique. Il est recommandé de réaliser au moins 8 biopsies sur la tumeur pour permettre l’analyse histologique et moléculaire de la lésion et des biopsies à la recherche d’une infection à HP.

L’examen clinique et l’interrogatoire précisent le contexte, avec la recherche d’autres pathologies et traitements, l’enregistrement de paramètres simples comme, l’activité quotidienne (Stade OMS), le poids et la taille et la notion d’une perte de poids permettant de définir l’état nutritionnel, la présence d’adénopathies sus-claviculaires ou d’ascite qui d’emblée signent une extension métastatique. Si les constatations cliniques et endoscopiques permettent d’envisager un traitement carcinologique, on demandera principalement un examen tomodensitométrique examinant le thorax, l’abdomen et le pelvis. L’objectif de cet examen est de classer la maladie en « localisée à l’estomac et/ou aux ganglions régionaux » ou en maladie « métastatique à distance » (foie, péritoine, poumon, ganglions). D’autres examens peuvent être nécessaire avec pour les tumeurs de petite taille, une échoendoscopie, et en cas de tumeur volumineuse une coelioscopie pour s’assurer de l’absence d’atteinte péritonéale. La décision thérapeutique sera discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie digestive avec les résultats du bilan clinique et morphologique, et les données du contexte clinique dont la recherche de fragilité gériatrique par le score G8 et en cas de fragilité une évaluation approfondie en oncogériatrie.

Le principe du traitement est de proposer le rapport efficacité/toxicité le plus élevé pour le patient considéré. Dans un petit nombre de cas le traitement peut être réalisé en endoscopie interventionnelle pour les tumeurs superficielles sans oublier l’éradication de l’infection à HP qui est facteur important de récidive intra gastrique. Cette opportunité doit toujours être discutée en cas de tumeur localisée peu infiltrante à l’échoendoscopie.

Le plus souvent, en l’absence de métastase la tumeur est invasive (au moins T2 selon la classification internationale) et justifie d’une intervention chirurgicale de gastrectomie partielle ou totale. Dans cette situation le traitement optimal associe une chimiothérapie préopératoire de 2 mois, la chirurgie et la reprise de la chimiothérapie pendant 2 mois en postopératoire. Ce standard de traitement doit être réalisé quel que soit le type histologique d’adénocarcinome et quel que soit le statut HER 2. En présence d’un adénocarcinome avec instabilité des microsatellite (MSI), 10% des cas environ, la chimiothérapie péri-opératoire n’est pas conseillée. La réalisation de ce protocole standard doit être adaptée à l’état général et à la tolérance à la chimiothérapie car l’élément essentiel du traitement reste la résection chirurgicale dont la réalisation ne doit pas être compromise par une toxicité sévère de la chimiothérapie ou une altération de l’état nutritionnel. Après le traitement, les séquelles fonctionnelles de la chirurgie doivent être expliquées et nécessitent un accompagnement clinique.

En situation métastatique, le traitement carcinologique permet d’augmenter la survie de manière significative mais la médiane de survie reste limitée de l’ordre de 12 mois. Dans cette situation il est important de distinguer les adénocarcinomes qui expriment HER2 (10 à 15%), ceux qui présentent un statut MSI (10%) et les adénocarcinomes qui n’expriment aucune des deux anomalies. La possibilité de traitement carcinologique (chimiothérapie) dépend de l’état général, les autres pathologies existantes, l’état nutritionnel et les fragilités gériatriques. La décision de traitement est toujours à discuter avec le patient pour évaluer le rapport bénéfice/inconvénient. Les chimiothérapies principales comportent des sels de platine, le 5 fluorouracile, l’irinotécan et les taxanes dans des protocoles variés. L’inhibiteur de HER 2 est utilisé en première ligne des patients dont la tumeur surexprime HER 2. Pour les tumeurs avec MSI, l’immunothérapie est très probablement le traitement d’avenir en cours de validation. De manière rare il est possible d’opérer des métastases peu nombreuses longuement stabilisées par la chimiothérapie.

Références

  1. Binder-Foucard F, Rasamimanana Cerf N, Belot A, Bossard N. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012. Etude à partir des registres des cancers du réseau Francim. Partie 1- Tumeurs solides. Synthèse. Saint Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire ; 2013. 6 p. URL : http://www.invs.sante.fr
  2. Bass AJ et al. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature 2014; 513:202-9
  3. P. Michel, B. Buecher, N. Chapelle, O Dubreuil, J. Meilleroux, V. Granger, N. Fares, A. Baumann, L. Benhaim , C. Lefort, D. Pezet, V. Vendrely, A. Zaanan«Cancer de l’estomac». Thésaurus National de Cancérologie Digestive, octobre 2017, en ligne http://www.tncd.org