Les pathologies digestives

Cancer du pancréas

Epidémiologie

Les adénocarcinomes du pancréas représentent 90% des tumeurs malignes du pancréas. Leur incidence est en augmentation continue depuis plusieurs années et ils devraient devenir la 2ème cause de mortalité par cancer en 2030 dans les pays occidentaux.1 En 2018, le nombre de cas estimés était de plus de 14 000 en France métropolitaine avec une légère prédominance masculine (7300 hommes, 6900 femmes). Au diagnostic, une minorité des cancers du pancréas est opérable (10% à 20%), la majorité est soit localement avancée et non opérable en raison d’une atteinte vasculaire locorégionale soit métastatique (>50% des cas). Tous stades confondus, le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 7%.

Plusieurs facteurs de risque des adénocarcinomes du pancréas ont été identifiés : le tabac, l’obésité, le diabète, la pancréatite chronique. Les risques relatifs associés à ceux-ci sont néanmoins peu élevés et ces différents facteurs de risque n’expliquent pas totalement l’augmentation actuelle de l’incidence. Des travaux épidémiologiques sont en cours pour en identifier de nouveaux.

Un contexte de cancer du pancréas familial (CaPaFa) est retrouvé dans 5% à 10% des cas et plusieurs syndromes génétiques sont associés à un risque accru de cancer du pancréas. Les patients chez qui est suspecté un CaPaFa sont adressés en oncogénétique. Des programmes de recherche de dépistage sont actuellement proposés aux familles atteintes dans des centres experts.

La majorité des adénocarcinomes du pancréas se développent à partir de lésions dysplasiques, les PanIn («pancreatic intraepithelial neoplasia »), qui évoluent progressivement vers un cancer invasif par accumulation d’anomalies moléculaires. Plus rarement, un adénocarcinome du pancréas peut se développer à partir d’une tumeur kystique du pancréas. Plusieurs lésions kystiques sont à risque de dégénérescence et nécessitent un suivi et/ou une prise en charge spécifique. Les deux plus fréquentes sont les tumeurs intracanalaires papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) et les cystadénomes du pancréas.

Diagnostic

Les symptômes associés aux cancers du pancréas sont le plus souvent aspécifiques : altération de l’état général, anorexie, asthénie, douleurs épigastriques, abdominales ou dorsales. En cas de cancer localisé au niveau de la tête du pancréas, un ictère (« jaunisse ») par obstruction biliaire peut survenir. Il est associé à des urines foncées, des selles décolorées et un prurit. Le cancer du pancréas peut aussi être révélé par l’apparition d’un diabète ou le déséquilibre d’un diabète préexistant, et plus rarement, par la survenue d’une pancréatite aiguë, un syndrome occlusif haut ou une hémorragie digestive haute.

Le bilan diagnostic repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien sans puis avec injection, avec des coupes fines sur le pancréas.2 Il permet d’objectiver la tumeur, de faire le bilan d’extension locorégional (rapport avec les vaisseaux veineux et artériels) et à distance (recherche de métastase). En cas de tumeur localisée, une IRM hépatique doit systématiquement être réalisée pour s’assurer de l’absence de métastase hépatique (10% à 20% de métastases sont non vues au scanner).

En cas de doute diagnostique, de tumeur localisée ou de métastases non accessibles à une biopsie, l’échoendoscopie avec biopsie est l’examen clef pour obtenir la preuve histologique de la maladie. Elle peut être complétée par une cholangiographie rétrograde endoscopique avec mise en place d’une prothèse biliaire en cas d’ictère ou la mise en place d’une prothèse duodénale en cas de compression duodénale par la tumeur.

En cas de métastases, la preuve histologique sera le plus souvent obtenue par ponction biopsie de la métastase, le plus souvent hépatique.

Un TEP-FDG ou une coelioscopie exploratrice peuvent être indiqués dans certaines situations mais ne sont pas systématiques.

Un bilan biologique standard ainsi que le dosage du Ca 19-9, seul marqueur actuellement indiqué, complèteront le bilan diagnostic. Un examen clinique complet, l’analyse des symptômes, le recueil des comorbidités potentielles, et une évaluation oncogériatrique chez les patients de ≥ 75 ans doivent être réalisés.

Principes de prise en charge

La prise en charge des patients avec un cancer du pancréas s’articule autour de deux piliers fondamentaux : le traitement spécifique de la maladie et les soins de support incluant les traitements des complications.
La stratégie thérapeutique initiale est définie selon le stade au diagnostic 2 :

  • si tumeur résécable, résection chirurgicale d’emblée suivi d’une chimiothérapie adjuvante.
  • si tumeur potentiellement résécable, chimiothérapie d’induction puis résection secondaire en cas de contrôle de la maladie.
  • si tumeur localement avancée, chimiothérapie d’induction +/- suivi d’une radiochimiothérapie de « clôture ».
  • si tumeur métastatique, chimiothérapie.

L’état général du patient, l’âge « physiologique » et les comorbidités potentielles sont des éléments déterminants pour juger des possibilités thérapeutiques.

Les dossiers des patients doivent être discutés régulièrement en réunion de concertation pluridisciplinaire, en présence des différents intervenants de la prise en charge.

Dès le diagnostic et en parallèle du traitement spécifique de la maladie, des soins de support adaptés au patient doivent être débutés et adaptés tout au long de la prise en charge : traitements de la douleur, de la dénutrition, de la fatigue, de la souffrance psychologique, mise en place de soins palliatifs… La prise en charge des éventuelles complications comportera également : les traitements des complications des chimiothérapies (digestive, hématologique…), la prévention ou le traitement d’une maladie thromboembolique, le traitement d’une insuffisance pancréatique exocrine, la gestion d’un diabète ou encore la prise en charge d’une ascite…

ENJEUX ET PERSPECTIVES

Les adénocarcinomes du pancréas constituent actuellement un enjeu majeur de santé publique et les projections épidémiologiques n’anticipent au mieux qu’une stabilisation de l’incidence dans les années à venir. Les gastroentérologues et oncologues digestifs sont en première ligne, à toutes les étapes de la prise en charge des patients. Celle-ci nécessite un haut niveau d’expertise de tous les acteurs impliqués, que ce soit pour la réalisation des actes endoscopiques hautement spécialisés, l’analyse des examens d’imagerie, la chirurgie pancréatique (relèvement des seuils en cours) 3, le choix des stratégies thérapeutiques ou la mise en place des soins de support.

Les efforts de recherche actuellement menés vont vers une personnalisation toujours plus forte des prises en charge avec le développement du dépistage dans les populations à haut risque, des traitements néoadjuvants pour les tumeurs résécables, et la définition de marqueurs moléculaires pronostiques et/ou prédictifs de certaines thérapies ciblées au stade avancé.

Dr JB Bachet, Paris

MOTS CLÉS

Adénocarcinome du pancréas, Incidence, Diagnostic, Stratégie thérapeutique, Soins de support

Références Majeures

  1. Rahib L, Smith BD, Aizenberg R, Rosenzweig AB, Fleshman JM, Matrisian LM. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver and pancreas cancers in the United States. Cancer Res 2014;74: 2913-21.
  2. Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, et al. Pancreatic cancer: French clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, AFC). Dig Liver Dis 2018;50:1257-1271.
  3. Farges O1, Bendersky N, Truant S, Delpero JR, Pruvot FR, Sauvanet A. The Theory and Practice of Pancreatic Surgery in France. Ann Surg 2017;266:797-804.