Les pathologies digestives

Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde

Epidémiologie

La diverticulose est principalement retrouvée dans les pays développés au mode de vie occidental. Elle est difficile à évaluer, mais la prévalence semble être comprise entre 20 et 35%. Elle augmente avec l’âge : la moitié des patients âgés de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de 80 ans ont des diverticules coliques. Le sex-ratio est de 1, mais la diverticulose surviendrait plus précocement chez l’homme (8 ans plus tôt en moyenne). Actuellement, la prévalence de la diverticulose est en augmentation.
La diverticulose est située principalement dans le côlon sigmoïde chez les occidentaux et dans le côlon droit chez les asiatiques.

Définitions

Les diverticules sont des hernies de la muqueuse colique au travers de la couche musculaire.
La diverticulose est un état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules du côlon.
La maladie diverticulaire comprend la diverticulite et ses complications, hémorragie diverticulaire.
La diverticulite correspond à l’inflammation et/ou infection d’UN diverticule. Elle peut s’accompagner d’une péri-diverticulite simple (infiltration de la graisse péricolique) ou compliquée (abcès, péritonite, fistule, sténose).

Diagnostic

La diverticulose étant asymptomatique, elle est découverte le plus souvent lors d’une coloscopie ou d’un scanner demandés pour une autre raison.

La diverticulite est responsable habituellement d’un tableau associant douleur typiquement en fosse iliaque gauche avec défense, fièvre (38-39°C) et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements..). Biologiquement on note un syndrome inflammatoire biologique. Elle peut être favorisée par la prise d’AINS.
Le diagnostic de diverticulite est confirmé par un scanner qui est l’examen de référence et qui doit être répété pour chaque crise.

  • Présence de diverticules (images d’addition aériques).
  • Signes d’inflammation : Épaississement de la paroi musculaire du côlon (> 4 mm) et/ou densification/infiltration de la graisse péri-colique.
  • Recherche de complications : masse, abcès, fistule, présence d’air dans la vessie, sténose d’allure inflammatoire, pneumopéritoine.
  • Eventuellement thérapeutique : ponction d’abcès.

Le scanner doit être réalisé dans les 24 heures pour les patients hospitalisés et dans les 72 heures après le début des antibiotiques pour les patients non admis. La coloscopie est contre-indiquée lors de la crise.

Traitement curatif

La diverticulose ne nécessite pas de traitement particulier. On tente cependant de traiter les troubles du transit souvent associés sans efficacité démontrée : Régime riche en fibres, laxatifs. Aucune surveillance n’est nécessaire pour la diverticulose.

La majorité des diverticulites sont maintenant traitées à domicile avec des antalgiques seuls. L’hospitalisation est nécessaire si le patient est très douloureux, nauséeux ou avec des comorbidités / contexte social. Plusieurs études randomisées de bonne qualité ont montré qu’en cas de diverticulite non compliquée les antibiotiques sont inutiles et sont prescrits en l’absence de réponse au traitement médical ou en cas de forme compliquées.

Pas de suivi spécifique en cas d’évolution favorable pas de scanner, biologie +++. De même, la coloscopie n’est pas nécessaire à distance d’une poussée non compliquée. Le risque de récidive est aux alentours de 20% à 5 ans. La moitié des récidives surviennent la 1ère année et 90% au cours des 5 premières années.

Les facteurs prédisposant à une récidive sont la prise de corticoïdes / immunosuppression / AINS et les formes compliquées (Abcès). Il n’existe pas de traitement préventif de la récidive de la diverticulite (régime alimentaire, traitements antiseptiques, antibiotiques, probiotiques…). De même, le régime riche en fibres n’a pas d’indication en prévention primaire de la diverticulose.

Les formes abcédées nécessitent une antibiothérapie et un drainage pour les abcès volumineux (> 5 cm).

Le traitement d’une péritonite est une urgence médico-chirurgicale qui débute par un traitement symptomatique comportant : réanimation, antibiothérapie intraveineuse. Le type d’intervention dépend des conditions locales et générales:

  • en cas de péritonite purulente et patient non choqué, une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale avec stomie de protection systématique est réalisée.
  • En cas de péritonite stercorale ou patient en état de choc  sigmoïdectomie et fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche (opération de Hartmann). Le rétablissement sera envisagé 3-6 mois plus tard.
  • Il n’y a plus de place pour le lavage coelioscopique.

Traitement chirurgical prophylactique

Il comprend une résection sigmoïdienne, emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec un rétablissement de continuité en un temps par une anastomose colorectale. Cette opération doit être réalisée sous cœlioscopie +++ sans curage ganglionnaire.

  • Elle se discute chez les patients symptomatiques (symptômes persistants) après une poussée (sigmoïdite subintrante) avec un impact sur leur qualité de vie.
  • Chez les patients immuno-déprimés ou insuffisants rénaux chroniques, en intégrant les facteurs de risque opératoire suivants : âge supérieur à 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO.
  • L’âge < 50 ans, le nombre de poussée ne sont plus des indications de chirurgie prophylactique.

Ce traitement prophylactique de la récidive doit être envisagé : à distance de la poussée (2-3 mois) pour éviter une stomie en se plaçant à distance de l’inflammation de la poussée. Après une coloscopie complète ayant éliminé un cancer ou un polype.

Pr Jérémie Lefèvre, Paris