Les pathologies digestives

Hépatites aiguës

Une hépatite aiguë est définie par une affection aiguë du foie associant à des degrés variables des lésions des hépatocytes (nécrose ou apoptose dans la majorité des cas), une réaction inflammatoire (infiltrats de cellules inflammatoires dans le parenchyme hépatique) et une cholestase. Il existe classiquement deux formes d’hépatites aiguës. En principe, les hépatites aiguës « cholestatiques » sont caractérisées par une élévation modérée des transaminases, une élévation plus marquée des enzymes de cholestase et de la bilirubine et l’absence d’insuffisance hépatique. Les hépatites aiguës « cytolytiques » sont caractérisées par une importante élévation des transaminases (traduisant généralement une nécrose des hépatocytes) et une évolution potentielle vers l’insuffisance hépatique aiguë (IHA). Cette définition est assez arbitraire et il n’existe pas de seuils clairement établis pour différencier ces deux types d’hépatites. Par excès de langage, on parle également d’hépatite aiguë pour caractériser certaines affections au cours desquelles il n’existe pas d’inflammation : la nécrose ischémique et la stéatose microvésiculaire.

Les causes possibles d’hépatite aiguë sont très nombreuses et très variées dans leur nature. Les principales causes sont les hépatites virales (hépatites aiguës A, B, delta et E), les hépatites médicamenteuses toxiques (intoxication volontaire ou accidentelle par le paracétamol, isoniazide), les hépatites médicamenteuses immuno-allergiques (pyrazinamide, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)), l’ischémie hépatique (foie de choc, insuffisance cardiaque) et les hépatites auto immunes. La réactivation aiguë d’une maladie chronique du foie jusqu’alors méconnue (réactivation d’une hépatite B chronique, poussée d’hépatite auto-immune) peut être en tous points comparable à une maladie aiguë dans ses manifestations.

Il existe peu de données épidémiologiques concernant les hépatites aiguës et les IHA en France. Une augmentation de l’incidence de l’hépatite aiguë A a été observée à partir de 2017, liée en partie à une épidémie chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Un principe de précaution lié à une hypothétique relation entre la vaccination et des affections neurodégénératives a conduit à une réduction de la couverture vaccinale contre l’hépatite B à partir de 1998 et de nouveaux cas d’hépatite aiguë B sont observés chez de jeunes adultes non vaccinés. La vaccination est de nouveau obligatoire depuis Janvier 2018. L’incidence des hépatites aiguës E « autochtones » a fortement augmenté au cours des 10 dernières années. L’incidence des intoxications par le paracétamol a également augmenté et environ 50% des hépatites sévères au paracétamol sont désormais liées à des intoxications accidentelles. La généralisation des traitements immunomodulateurs (tels que les traitements des colites inflammatoires et des syndromes lymphoprolifératifs) favorise la réactivation aiguë d’infections chroniques par le virus de l’hépatite B (VHB).

En dehors de l’ictère (qui peut être absent même dans les formes sévères), les manifestations initiales sont souvent non spécifiques. La prescription systématique de tests hépatiques à ce stade est une étape essentielle dans le diagnostic d’une hépatite aiguë. Des anomalies des tests hépatiques évocatrices d’une hépatite aiguë (en particulier une élévation des transaminases) doit conduire à un bilan étiologique, reposant en grande partie sur l’anamnèse, et débutant par la recherche des causes les plus fréquentes et aussi de celles qui justifient d’un traitement spécifique.

Dans la majorité des cas, les hépatites aiguës sont spontanément résolutives sans altération notable des fonctions hépatiques et sans séquelles du fait d’une régénération hépatocytaire rapide. Chez une minorité de patients, une insuffisance hépatique caractérisée par une baisse des facteurs de coagulation (diminution du taux de prothrombine au-dessous de 50% et/ou INR > 1.7) apparait. Lorsqu’il s’y associe une encéphalopathie et/ou des défaillances d’organes, le pronostic vital est engagé à court terme et le décès peut être lié à un œdème cérébral ou, plus souvent, à une défaillance multiviscérale. Aucune technique de suppléance artificielle du foie n’ayant fait preuve de son efficacité, une transplantation hépatique en urgence est la seule option pour les formes les plus graves. Des critères de transplantation basés assez empiriquement sur la baisse des facteurs de coagulation, l’encéphalopathie, les lactates, le pH et la créatininémie ont été établis. Un peu plus de 1300 transplantations hépatiques sont réalisées chaque année en France dont 40-50 pour une insuffisance hépatique aiguë. La mortalité péri-opératoire est de l’ordre de 15-20% et la transplantation implique un traitement immunosuppresseur à vie. L’intoxication par le paracétamol est l’indication de transplantation pour IHA la plus fréquente en France. Dans 50% des cas, il s’agit d’une intoxication accidentelle La transplantation en urgence pour IHA chez des patients résidant dans les départements et territoires d’Outre-Mer pose des problèmes logistiques récurrents liées au rapatriement sanitaire.

La plupart des médicaments peuvent être responsables d’hépatites aiguës. Périodiquement, de nouveaux médicaments dont l’hépatotoxicité a été sous-estimée par des essais pré-cliniques sont mis sur le marché. C’est le cas actuellement des (inhibiteurs des checkpoints). Globalement, la prévalence de l’IHA a diminué au cours des 30 dernières années. Toutefois, la prévention reste essentielle et le rôle des Hépato-Gastroentérologues est central. Les patients (et les médecins non spécialistes) doivent être informés de la toxicité du paracétamol. Les hépatites aiguës doivent être identifiées à un stade précoce pour éviter les facteurs aggravants (administration de paracétamol ou d’AINS par exemple). Les sujets à risque (maladie chronique du foie sous-jacente, défaillances d’organes associées d’emblée) doivent être identifiés pour anticiper une évolution potentiellement défavorable. Les causes justifiant d’un traitement spécifique (hépatites auto immunes, maladies du foie et de la grossesse nécessitant un arrêt de la grossesse du fait du risque vital pour la mère) doivent être connues. Lorsque le diagnostic est incertain, l’hépatite E doit être systématiquement recherchée, même chez des sujets qui n’ont pas résidé dans des zones d’endémie. Une infection chronique par le VHB doit être recherchée chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur et les patients infectés doivent recevoir des antiviraux à titre préventif. Les éléments de gravité justifiant d’un transfert en milieu spécialisé avec une équipe de transplantation hépatique doivent également être connus. L’administration de N-acétyl cystéine (NAC) est recommandée chez tous les patients atteints d’IHA sévère ou grave, même celles qui ne sont pas liées au paracétamol.

Entre la prévention, le traitement de la cause d’une part et la transplantation hépatique d’autre part, un vide thérapeutique persiste. En dehors de la NAC, il n’existe pas de traitement ayant prouvé son efficacité pour inhiber la nécrose hépatocytaire (anti-apoptotiques en particulier) ou pour stimuler la régénération. De même, aucun bénéfice n’a été clairement démontré avec les systèmes de suppléance artificielle ou bio-artificielle (comportant des hépatocytes en culture). Le développement de ces systèmes de suppléance hépatique est sur le principe très complexe et il semble peu probable qu’aucun ne soit disponible dans les 5 ou 10 années à venir.

L’HépatoGastroentérologue a un rôle central dans la prévention, le diagnostic et pour certaines causes, la prévention de la transmission des hépatites aiguës, même si les formes les plus graves sont prises en charge par des équipes multidisciplinaire spécialisées. La sensibilisation sur l’hépatotoxicité du paracétamol, les facteurs de risque de progression vers une IHA, l’intérêt de la vaccination contre le VHB (et le VHA pour des populations à risque) constituent des enjeux importants.

François Durand – Hôpital Beaujon, Clichy

Références

  1. Bernal W, Hyyrylainen A, Gera A, Audimoolam VK, McPhail MJ, Auzinger G, et al. Lessons from look-back in acute liver failure? A single centre experience of 3300 patients. J Hepatol 2013;59:74-80. 
  2. Stravitz RT, Lee WM. Acute liver failure. Lancet 2019;394:869-881.
  3. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2014;370:1170-1171.