Les pathologies digestives

Hépatites virales

Epidémiologie – Diagnostic – Principes de prise en charge – Enjeux et Perspectives

Les hépatites virales recouvrent un grand nombre d’infections et de tableaux cliniques très différents.

On distingue les hépatites secondaires à une infection par un virus hépatotrope (les hépatites virales A, B, C, D et E) et les infections par un virus non hépatotrope (en particulier, la famille des herpès virus). Ces dernières sont des infections touchant surtout d’autres organes, mais qui peuvent s’accompagner d’une atteinte hépatique. La sévérité d’une hépatite virale est définie selon la durée d’évolution : la sévérité de l’atteinte aiguë (c’est-à-dire peu après la contamination) représentée par une destruction massive du foie (hépatite fulminante) menant au décès en quelques jours à quelques semaines, d’une part, et la sévérité de l’atteinte chronique (définie par une infection dont la durée excède six mois) avec le risque d’évolution vers la cirrhose et ses complications mortelles, d’autre part. Celles-ci sont majoritairement représentées par le carcinome hépatocellulaire (dont le diagnostic et le traitement sont difficiles, expliquant un mauvais pronostic à court ou moyen terme), l’hypertension portale avec le risque d’hémorragie digestive et d’ascite, et l’insuffisance hépatique avec le risque d’infection bactérienne sévère et d’encéphalopathie. Au cours des hépatites à herpès virus, seules les hépatites à herpès et à varicelle/zona, (heureusement rares) ont un pronostic rapidement très sombre en l’absence de diagnostic et de traitement rapide avec un taux élevé d’hépatite fulminante.

Les hépatites par virus hépatotropes sont plus fréquentes. Les différences de structure virale expliquent d’importantes différences épidémiologiques et évolutives.

L’hépatite A est une infection de contamination oro-fécale ; elle est plus fréquente dans les pays en voie de développement et sous formes d’épidémies. En France, une prévalence diminuée par de meilleures conditions d’hygiène rendent plus d’adultes susceptibles d’être contaminés, avec une moins bonne tolérance et plus de complication potentielles que l’infection survenant dans l’enfance. Son pronostic est relativement favorable, avec l’absence d’évolution chronique et un pourcentage d’hépatite fulminante inférieur à 1%. Il n’y a pas de traitement spécifique. Les mesures thérapeutiques consistent, comme pour n’importe quelle hépatite aiguë, à éviter les facteurs aggravants, en particulier la consommation de médicaments et d’alcool. La prévention est facilement réalisable par une vaccination bien tolérée et très efficace.

On la rapproche souvent de l’hépatite aiguë E, qui est actuellement la 1° cause d’hépatite virale aiguë en France. Il s’agit d’une zoonose avec une contamination liée à l’ingestion de viande de porc ou de gibier mal cuite ou éventuellement d’eau souillée. Elle est majoritairement responsable d’hépatite aiguë rarement fulminante. Sa gravité potentielle est expliquée par son évolution vers la chronicité chez les patients ayant un déficit immunitaire ; dans ce cas, le taux d’évolution vers la cirrhose et ses complications mortelles en quelques années est élevé. Les possibilités thérapeutiques consistent à diminuer autant que possible le déficit immunitaire (traitement immunosuppresseur chez un patient greffé d’organe par exemple), puis en cas d’inefficacité, en un traitement de 3 à 6 mois par ribavirine et en 3° intention, un traitement par interféron et ribavirine (qui se heurte à la contre-indication de l’interféron chez certains patients greffés d’organe).

L’hépatite B est responsable de 400 millions d’infections dans le monde. En France, 136 000 personnes seraient porteuses de l’antigène Hbs en 2016. Les modes de contamination sont sexuels et sanguins, incluant la voie materno-fœtale. La prévalence est très variable selon la zone géographique considérée avec des zones de forte endémie (l’Asie et l’Afrique Sub Saharienne) et des zones de faible endémie (l’Europe et l’Amérique du Nord). Les groupes à risque sont les sujets issus des zones endémiques, les enfants nés de mère infectée, les toxicomanes et les patients ayant un risque sexuel élevé. En France, les nouveaux diagnostics sont majoritairement chez les personnes migrantes issues d’Afrique sub-saharienne. La morbi-mortalité liée à l ‘hépatite B s’explique par l’évolution vers une hépatite fulminante dans moins de 1% des cas, l’évolution vers la cirrhose dans 20 % des cas, ou d’un hépatocarcinome, parfois en l’absence de cirrhose. Le meilleur traitement est préventif, par la vaccination de la population générale, la sérovaccination des enfants nés de mère infectée le jour de leur naissance, et la protection des rapports sexuels. Au stade chronique, un traitement par analogues nucléosidiques ou nucléotidiques à long terme permet d’améliorer le pronostic en contrôlant la multiplication virale.

L’hépatite D est un virus défectif, qui ne peut se multiplier en l’absence d’infection par le VHB. Il partage les mêmes modes de contamination et de prévention. Sa prévalence globale est de 5% des hépatites B chroniques avec des taux variables selon la zone géographique (3% en France). En raison du risque d’hépatite fulminante et surtout d’évolution vers la cirrhose à un âge précoce, la co-infection B-delta représente actuellement la plus sévère des hépatites; le seul traitement actuellement disponible est l’interféron, efficace seulement chez 25 % des patients. D’autres traitements sont actuellement en cours de développement ou accessible dans des programmes d’autorisation temporaire d’utilisation de cohorte, comme le bulevirtide.

L’hépatite C est un virus dont la transmission est sanguine. Sa prévalence globale dans le monde est estimée à 71 millions de personnes infectées avec des taux plus élevés en Asie et en Afrique, en particulier Sub-Saharienne. En France, on estime qu’environ 133 000 personnes seraient infectées en 2016 dont 60% ignoreraient leur infection. Les groupes les plus à risques sont les patients issus de zone d’endémie, les patients transfusés (avant 1990 en France), les toxicomanes. La contamination sexuelle concerne les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Il n’y pas d’hépatite C fulminante mais l’évolution vers la chronicité est d’environ 70 % avec le risque de cirrhose dans environ 20 % des cas. Il n’existe pas de prévention vaccinale. Depuis quelques années, heureusement, la mise à disposition de combinaisons thérapeutiques par anti-viraux directs permet de traiter et guérir presque tous les patients. Ceci diminue le risque de progression vers la cirrhose, ses complications, ainsi que la transmission.

La prise en charge d’une hépatite virale chronique comprend plusieurs étapes. Après le diagnostic reposant sur des techniques sérologiques et virologiques et le dépistage de l’entourage, l’évaluation de la sévérité de l’atteinte hépatique (en particulier la recherche de lésions de cirrhose) doit être systématiquement associée à la recherche et au traitement des cofacteurs d’aggravation (principalement les coinfections virales, dont celle par le VIH, la stéatose hépatique secondaires à un syndrome métabolique et à la consommation d’alcool à risque, le diabète). Le traitement spécifique de l’infection est entrepris en fonction des indications également propres à chaque virus. Enfin, la prévention secondaire consiste à éviter de nouvelles contaminations par des virus hépatotropes et au le VIH, des recontaminations après guérison virologique de l’infection par le VHC et le dépistage systématique des complications de la cirrhose qu’un contrôle de la réplication virale (virus B) ou qu’une guérison virologique (virus C) soit obtenus ou non : échographie hépatique semestrielle pour le carcinome hépatocellulaire, recherche d’hypertension portale. L’apparition d’une complication de la cirrhose doit faire envisager le recours à la transplantation hépatique. Le but d’une prise en charge préventive, d’un diagnostic et d’un traitement précoce des formes chroniques, a pour objectif d’éviter ces cirrhoses graves et de diminuer la mortalité spécifique.

L’enjeu actuel est l’élimination des hépatites dans le monde avec 2030 comme objectif visé par l’Organisation Mondiale de la Santé. Cet objectif nécessite de surmonter plusieurs obstacles : une méconnaissance de ces maladies par la population générale, la prévention et un diagnostic insuffisants du fait d’un dépistage sous-optimal, un accès au traitement variable en fonction des zones géographiques ou des groupes de population, un diagnostic et une prise en charge insuffisante des comorbidités aggravant la fonction hépatique, d’un défaut du dépistage des complications des formes sévères et enfin des traitements de l’hépatocarcinome actuellement peu efficaces.

Dr Hélène Fontaine (Paris), Pr Victor de Ledinghen (Bordeaux)

MOTS CLÉS

Hépatite virale, Cirrhose, Carcinome hépatocellulaire, Élimination, Morbi-mortalité

Références majeures

  • Hepatitis C virus prevalence and level of intervention required to achieve the WHO targets for elimination in the European Union by 2030 : a modeling study. European Union HCV Collaborators et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017 ;2(5) :325-336.
  • Global burden of cancer attributable to infections in 2018 : a worldwide incidence analysis. De Martel C, Georges D, Bray F, Ferlay J, Clifford GM. Lancet Glob Health 2019 dec 17.
  • Hepatitis E virus infections in Europe. Izopet J, Tremeaux P, Marion O, Migueres M, Capelli N, Chapuy-Regaud S, Mansuy JM, Abravanel F, Kamar N, Lhomme S. J Clin Virol 2019 ; nov ; 120 :20-26