Les maladies chroniques du foie : le rôle central des hépato-gastroentérologues

La cirrhose et ses complications, dont le cancer primitif du foie, représentent les atteintes hépatiques les plus fréquentes avec une mortalité estimée à 15 000 décès par an et 10 000 décès pour les cancers du foie. Il est prévu une multiplication par 3 du nombre de cirrhose d’ici 2030, ce qui représente un enjeu majeur en hépatologie. Les 3 principales causes de fibrose hépatique sont l’alcool, la stéato-hépatite non alcoolique liée au syndrome métabolique, à l’obésité et au diabète et les virus des hépatites chroniques. A l’avenir, les causes seront dominées par l’alcool et la stéato-hépatite qui peuvent aussi être associées entraînant une augmentation de la vitesse de progression de la fibrose hépatique, qui expose au risque d’évolution vers la cirrhose et aux complications. Les derniers chiffres disponibles montrent que les hépatopathies métaboliques concerneraient 18,2% des adultes soit 8,5 millions de français dont 2,6% avec fibrose hépatique avancée ou cirrhose soit 220 000 patients (source : cohorte CONSTANCE données actualisées 2020). Le dépistage de la fibrose hépatique est donc essentiel pour adapter le suivi et la prise en charge des patients. Les hépato-gastroentérologues ont un rôle majeur à jouer pour définir et organiser les stratégies de dépistage de la fibrose hépatique, tant en en population générale (test simple applicable par les médecins généralistes), qu’en population ciblée c’est à dire celle avec un syndrome métabolique (test simple ou plus complexe par les spécialistes impliqués dans la prise en charge comme les diabétologues, cardiologues, néphrologues, etc…). Les stratégies de dépistage sont en cours d’élaboration et devront être rapidement mises en place pour identifier les patients avec fibrose significative qui devront être adressés à l’HGE. Elles s’appuient sur une recherche académique et clinique et pionnière dans l’évaluation indirecte de la fibrose hépatique. Si le diagnostic de la sévérité de la fibrose et de la cirrhose et la mise en place de prévention primaire comme celle de la rupture de varices œsophagiennes sont satisfaisants, le dépistage du cancer primitif du foie ou carcinome hépatocellulaire (CHC) à un diagnostic précoce pour un traitement curatif (<30% des cas) nécessite d’être amélioré. L’implication de l’ensemble des HGE « généralistes » doit être forte pour réduire cette mortalité associée à la cirrhose et celle associée au cancer du foie. Les hépatologues devront avoir une formation conjointe en cancérologie par les FST ou des formations post-universitaires afin de prendre en charge les cancers primitifs du foie. Enfin, il est indispensable de pouvoir proposer la transplantation hépatique aux patients cirrhotiques décompensés (alcool, 25% des cas) et ceux ayant un CHC (un tiers des transplantations) avec une équité sur tout le territoire. Pour cela, des hépatologues très spécialisés sont nécessaires travaillant conjointement avec les HGE « généralistes » qui doivent avoir une bonne culture de la greffe afin de ne pas passer à côté des indications et assurer un suivi adapté. Compte tenu des projections montrant une progression importante des maladies chroniques du foie, il faut, comme dans d’autres domaines de l’hépato-gastroentérologie, développer des nouvelles formes de prise en charge, reposant par exemple sur des infirmières de pratique avancées ou spécialisées dans l’éducation thérapeutique ou le développement de la télémédecine.