Les pathologies digestives

Lithiase biliaire

La lithiase biliaire est la formation de calculs dans les voies biliaires. Elle concerne 15% des adultes avec une prédominance féminine. La découverte de calcul dans la vésicule sans symptôme ne doit pas déclencher de traitement chirurgical. La présence de calcul accompagnée de symptômes doit être traitée chirurgicalement pour la vésicule, endoscopiquement pour tous les calculs de la voie biliaire principale.

La colique hépatique

La colique hépatique est la douleur qui survient quand le calcul biliaire situé dans la vésicule bloque la sortie de celle -ci (infundibulum). Typiquement, la colique hépatique entraîne une douleur de début brutal « en coup de poignard » souvent intense, permanente, siégeant dans 2/3 des cas dans l’épigastre ou dans 1/3 des cas dans l’hypochondre droit. Cette douleur entraîne une inhibition de l’inspiration forcée et irradie vers la pointe de l’omoplate droite ou la fosse lombaire droite. Elle peut durer de quelques minutes à plusieurs heures mais la durée n’excède habituellement pas 2 à 4H. Elle est souvent accompagnée de vomissements. Une durée de plus de 6h doit faire craindre une complication infectieuse, la cholécystite. L’examen clinique doit chercher un signe de « Murphy » qui est une douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire qui est située à la jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l’abdomen. La biologie est normale. En dehors d’une migration lithiasique associée, il n’y a pas de cytolyse (ASAT et ALAT normales), il n’y a pas de cholestase (PAL gammaGT) et pas d’ictère (bilirubine)
.

L’imagerie de première intention est l’échographie qui permet de voir au niveau de la zone vésiculaire des calculs qui apparaissent comme des petits « cailloux » hyperéchogène. Comme ils empêchent les ultrasons de se propager, ils forment ce que l’on appelle un « cône d’ombre » derrière eux. L’échographie est un examen disponible, non irradiant avec une efficacité diagnostique très forte pour le diagnostic de calcul de la vésicule (98%). La colique hépatique doit faire porter l’indication d’une cholécystectomie (ablation de la vésicule) par un chirurgien.

La cholécystite

La cholécystite est une complication infectieuse de la colique hépatique qui a duré plus de 6h. La douleur est la même avec en plus un syndrome infectieux comportant une fièvre franche. La biologie est normale en dehors d’une migration lithiasique dans la voie biliaire principale.
Dès le diagnostic, le malade est hospitalisé pour un traitement médical en urgence par antibiotiques. Dans les trois jours, un traitement chirurgical par cœlioscopie doit être envisagé pour ablation de la vésicule.

Angiocholite aigüe

L’angiocholite est une infection de la voie biliaire principale secondaire à son obstruction. Dans plus de 90% des cas, la cause est un calcul (lithiase biliaire, qui touche 15 % de la population générale). Dans moins de 10% des cas, l’angiocholite est due à un obstacle tumoral : cancer pancréas ou des voies biliaires, ou compression de la voie biliaire par une ganglion tumoral. Le diagnostic associe, dans cet ordre, des douleurs (colique hépatique), de la fièvre puis un ictère (jaunisse). C’est une urgence absolue car l’angiocholite est accompagnée d’une infection généralisée (septicémie). L’hospitalisation est incontournable et urgente. Les tests biologiques confirment l’ictère et l’inflammation. L’échographie abdominale (rendement diagnostique faible <55%, mais disponibilité et innocuité importante) confirme la dilatation des voies biliaires même si l’obstacle n’est pas identifié. Le scanner n’a pas sa place, mais la cholangio-IRM (non irradiante, sans injection) confirme la présence de calculs (efficacité diagnostique > 95%, faible disponibilité). Le traitement nécessite certes une antibiothérapie mais surtout une levée de l’obstacle. La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) réalisée sous anesthésie générale par un gastroentérologue permet un abord de la voie biliaire via la section de son abouchement au début de l’intestin grêle (sphinctérotomie), l’extraction des calculs avec ou sans leur destruction (lithotritie), et la pose d’une prothèse biliaire (stent) qui libère le flux biliaire. Une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) sera proposée dans les suites. Les problèmes de prise en charge sont liés à la disponibilité de l’IRM pour le diagnostic, et de l’endoscopiste ayant l’expertise de la CPRE et de ses aides (infirmier spécialisé en endoscopie, équipe d’anesthésie), pour le traitement dans les temps impartis.

La pancréatite aiguë biliaire

La pancréatite aiguë est dû dans 40% des cas à une migration lithiasique en Europe. Les facteurs prédictifs de l’origine lithiasique sont le sexe féminin, le surpoids, l’âge de plus de 50ans, et surtout les antécédents familiaux de maladie lithiasique biliaire. La cytolyse (ALAT>2N) le jour du diagnostic est un argument fort pour affirmer l’origine biliaire. L’absence de cette cytolyse ne permet pas de conclure.
Quant aux traitements ils sont essentiellement endoscopiques. La CPRE permet l’ablation du ou des calculs rarement en urgence, le plus souvent en différé. L’ablation de la nécrose infectée se fait par un abord echoendoscopqiue puis avec un gastroscope dans un deuxième temps.

Enjeux et perspectives

La prise en charge de ces urgences biliaires nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien digestif, l’endoscopiste interventionnel et le radiologue digestif. La CPRE réalisée par le gastroentérologue nécessite (1) une formation endoscopique complémentaire ; (2) d’étroites collaborations, en soins, en enseignement et en recherche, avec les spécialités de médecine d’urgence, de réanimation, de chirurgie, et de radiologie, notamment ; (3) une organisation de la permanence des soins sur l’ensemble du territoire (structures dédiées, astreintes opérationnelles, gardes de nuit et de week-end), incluant (a) un personnel médical et paramédical hautement spécialisé (IDE infirmier spécialisé en endoscopie), (b) du matériel très spécifique (endoscopes à vision latérale duodenoscope, avec leur matériel ancillaire, et leurs moyens de désinfection spécifiques), et des USI ayant une orientation forte dans la prise en charge des affections digestives, doublées de plateaux techniques dédiés à l’endoscopie, à la radiologie interventionnelle, et à la chirurgie.

Stéphane Koch – Besançon

Mots clés :

Angiocholite, colique hépatique, cholécystite aigue, pancréatite aigue biliaire, calculs biliaires, lithiase biliaire.

Références

Kiriyama S et al J Hepatobiliary Pancréas Sci (2018) 25: 17-30 Tokyo Guides lines