Les pathologies digestives

Pancréatite aiguë

ÉPIDÉMIOLOGIE

La pancréatite aiguë (PA) est une atteinte inflammatoire du pancréas qui va s’étendre aux organes voisins. Elle est la conséquence de l’autodigestion enzymatique de la glande.

L’incidence annuelle de la PA est en constante augmentation depuis les années 70. Elle est estimée entre 13 et 45 /100 000 habitants et par an. Il n’y a pas de prédominance de sexe.

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

Le diagnostic d’une pancréatite aiguë repose sur la présence de deux des trois critères suivants :

  • Douleur abdominale typique : en général de début brutal, épigastrique, à irradiation postérieur calmée par la position anté-flexion du tronc et augmentée par la prise alimentaire,
  • Elévation du taux de lipase sérique à plus de 3N,
  • Image évocatrice de pancréatite aiguë au scanner abdominal.

Examens complémentaires

Sur le plan biologique à l’admission, on mesure des paramètres pour évaluer à la fois la gravité et d’autres pour l’étiologie. Le diagnostic se fait par le dosage de la lipase qui doit être supérieure à 3N. Dans le cadre de la gravité sont évalués : le bilan électrolytique et rénal, l’hémogramme, les plaquettes, la CRP, la calcémie et la paO2. Sur le plan étiologique, sont dosés les enzymes hépatiques et les triglycérides.

Les examens d’imagerie comprennent une échographie abdominale à l’admission à la recherche d’une cause lithiasique et le scanner abdominal entre 72 et 96 heures, sans et avec injection de produit de contraste après vérification de la fonction rénale. Il permet d’apprécier la gravité de la pancréatite en précisant le pourcentage de nécrose du parenchyme pancréatique et la présence de collections liquidiennes aiguës. Plusieurs scores sont utilisés les plus répandus étant le score de Baltazar et le score Computed Tomography Severity Index (CTSI).

Diagnostic étiologique

La majorité des causes de PA (80%) sont représentées par l’origine biliaire (30 à 50 %) et alcoolique (25 à 35%). Les autres étiologies sont multiples mais rares en terme de fréquence. On retrouvera classiquement les PA métaboliques, obstructives (tumeurs), iatrogènes (médicaments, post-CPRE) infectieuses, génétiques, auto immunes et idiopathiques. Le bilan étiologique de première intention repose sur l’interrogatoire du patient, le dosage de la calcémie et des triglycérides ainsi que l’échographie abdominale et le scanner. La négativité de ce premier bilan conduira à la réalisation d’un bilan de deuxième intention avec la pratique d’une bili-wirsungo-IRM, d’une échoendoscopie et chez le sujet jeune de moins de 35 ans une analyse génétique se discutera.

Les complications

Les complications locales sont définies au cours de la classification d’Atlanta modifiée avec notamment des lésions morphologiques pancréatiques ou péri pancréatiques qui sont mises en évidence sur les scanners de réévaluation réalisés à partir de la 4ième semaine. Deux types de collections s’organisent au-delà de la 4ième semaine à savoir le pseudokyste et la nécrose organisée. La principale complication de la nécrose organisée est son infection à germe digestif ou à candida. Plus rarement se produisent hémorragies, sténoses digestives et thromboses veineuses.

PRONOSTIC ET SEVERITE

La sévérité de la PA impacte directement le pronostic. Dans 20% des cas il s’agit d’une forme sévère dont le risque de mortalité est estimé à 20 %. La sévérité peut être d’emblée avec l’existence d’une défaillance d’un ou de multiples organes avec notamment le développement d’une SIRS ou elle peut être secondaire avec une infection de la nécrose pancréatique.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Tout d’abord en cas de défaillance d’organes les patients sont pris en charge en réanimation

Pour les autres patients, la prise en charge thérapeutique d’une PA est en deux ou trois étapes selon la gravité.

La première étape consiste à prendre en charge de manière globale et non spécifique le patient porteur d’une PA. Le patient sera surveillé en hospitalisation avec une hydratation suffisante, des antalgiques, une anti coagulation préventive.

Pour l’alimentation le patient est laissé à jeun initialement puis dès la reprise du transit une alimentation orale ou entérale selon la situation clinique et étiologique sera débutée. La nutrition parentérale aura sa place chez les patients sévères avec un iléus reflexe prolongé.

La deuxième étape consiste à prendre en charge les différentes complications pouvant survenir secondairement au cours d’une PA en général au-delà de 4 semaines. Ainsi pour les pseudo kystes un drainage endoscopique sera envisagé s’il est symptomatique et s’il mesure plus de 6 cm après la 6 ème semaine d’évolution.

La prise en charge de la nécrose organisée s’envisage en cas de complications locales ou d’infection de nécrose. L’infection de nécrose sera objectivée par la réalisation de prélèvement bactériologique et fongique. En plus d’une antibiothérapie adaptée aux germes une attitude « step-up » sera adoptée pour le drainage de la nécrose. Cette attitude consiste à réaliser selon les possibilités un drainage radiologique et/ou endoscopique, puis nécrosectomie endoscopique ou par chirurgie-mini-invasive selon l’évolution du patient, voire nécrosectomie par laparotomie.

Enfin la troisième étape est la prise en charge étiologique de la PA afin de prévenir toute récidive en particulier la cholécystectomie pour le PA biliaires.

ENJEUX ET PERSPECTIVES

La pancréatite aiguë est une pathologie dont l’incidence est en augmentation. Sa sévérité peut s’accompagner de 20 % de mortalité. Il existe par ailleurs les formes idiopathiques (10 à 15% des PA) volontiers récidivantes qui sont problématiques sur le plan de la prise en charge ainsi que sur les moyens de prévention.

Barbara Bournet – Toulouse

MOTS CLÉS

Pancréatite aiguë, alcool, lithiase biliaire, nécrose pancréatique, mortalité

Bibliographies

  1. Machiacado J, Yadav D et al Dig Dis Sci 2017
  2. Banks PA, Bollen TL et al Gut 2013