Les pathologies digestives

Reflux Gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini comme l’ensemble des symptômes gênants ou des complications liées au passage du contenu gastrique dans l’œsophage. Il existe un RGO physiologique (chez tout un chacun) en particulier après les repas, mais qui n’occasionne ni symptôme ni lésion de la muqueuse œsophagienne. Le RGO devient pathologique lorsqu’il provoque des symptômes et/ou des lésions de la muqueuse car les remontées sont le plus souvent acides.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le RGO est une pathologie fréquente, le plus souvent bénigne, mais qui peut altérer de manière importante la qualité de vie des patients. On considère en France que 30% des adultes ont des symptômes de RGO occasionnels (au moins une fois par mois), et 5 à 10% des symptômes fréquents (hebdomadaires). Les lésions muqueuses sont plus rares : 20 à 30% des patients ont une œsophagite ulcérée, 5 à 10% ont des complications à type d’œsophage de Barrett (état précancéreux) ou de sténose peptique (rétrécissement de l’œsophage).

DIAGNOSTIC DE RGO

Le diagnostic de RGO est le plus souvent clinique, en particulier en présence de signes typiques que sont le pyrosis, les régurgitations acides et le syndrome postural. C’est en cas de symptômes atypiques que les examens complémentaires peuvent être utiles. On peut retrouver des brûlures épigastriques, des douleurs thoraciques rétro-sternales, une toux chronique, un asthme difficile à contrôler, des symptômes ORL comme un enrouement, une laryngite chronique. Cependant, l’imputabilité du RGO dans ces symptômes pulmonaires ou ORL reste discutée et a été très surestimée, surtout en l’absence de symptômes typiques.

Devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme, le diagnostic de RGO est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire.

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) permet de rechercher un diagnostic différentiel ou des complications. Les indications de la FOGD sont les suivants : symptômes atypiques isolés ; signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive) ; âge > 50 ans ; résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement. En présence d’une œsophagite d’un EBO ou d’une sténose peptique, le diagnostic positif de RGO est affirmé.

La pH-métrie établit le diagnostic positif du RGO en détectant et quantifiant les épisodes de reflux. Elle est indiquée si les symptômes sont atypiques et la FOGD normale, ou si les symptômes résistent à un traitement bien conduit. La pH-impédancemétrie indique, en plus du pH, la nature liquide ou gazeuse du contenu de l’œsophage, ajoutant la détection de reflux non-acides ou peu acides à celle des reflux acides.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU RGO

Les alginates et les anti-acides sont des traitements symptomatiques, dits « topiques » qui sont utiles pour en cas de symptômes intermittents et modérés. Ils n’ont peu ou pas d’effets secondaires.

Les anti-H2 (cimetidine, ranitidine, etc.) ont une efficacité moindre que celle des IPP à la fois sur le soulagement des symptômes et la cicatrisation œsophagienne. De plus, leur utilisation est limitée par un épuisement progressif de leur effet ne permettant pas de les utiliser sur le long terme en prévention de la récidive. Ils gardent actuellement surtout une place chez l’enfant ou en alternative aux IPP.

En raison de leur efficacité et de leur excellente tolérance, les IPP sont le traitement de base du RGO notamment dans les formes modérées à sévères et de ses complications. Ils permettent d’obtenir la cicatrisation des lésions œsophagiennes dans plus de 80% des cas.

La chirurgie du RGO vise à renforcer la barrière anti-reflux par une fundoplicature, technique consistant à replier une portion d’estomac proximal autour du bas œsophage de façon à former une valve, circonférentielle (intervention de Nissen) ou partielle (intervention de Toupet), préférentiellement par voie coelioscopique. Elle est très efficace pour contrôler les symptômes de RGO (85% de succès à 5 ans dans les centres experts). Elle expose à des effets secondaires plus ou moins sévères, telles que la dysphagie persistante, l’impossibilité de vomir ou d’éructer, des flatulences, des troubles dyspeptiques.

Stratégie thérapeutique

Les objectifs thérapeutiques sont le soulagement des symptômes, la cicatrisation de la muqueuse en cas d’œsophagite et la prévention de la récidive. Dans la majorité des cas, le diagnostic de RGO est aisé, un traitement peut être prescrit d’emblée sans investigations complémentaires. Si les symptômes sont occasionnels (< 1 fois par semaine) et peu invalidants, un traitement topique à la demande peut suffire. Si les symptômes sont fréquents (> 1 fois par semaine), typiques sans signes d’alarme, il est recommandé d’introduire un traitement par IPP à demi-dose. Si les symptômes sont plus fréquents et/ou sévères, les IPP peuvent être donnés à simple dose. En cas d’efficacité, les IPP sont poursuivis quatre semaines. Sur le long terme, le traitement par IPP peut être maintenu, en trouvant la dose minimale efficace en continu ou à la demande, en fonction de la fréquence symptomatique.

En cas de signes d’alarme ou chez un patient de plus de 50 ans, l’endoscopie est indispensable avant le traitement pour dépister une complication. Quand les symptômes sont atypiques, un traitement d’épreuve peut être tenté en première intention mais les explorations complémentaires (endoscopie, pHmétrie) seront nécessaires de toutes façons pour documenter un éventuel reflux en cas d’inefficacité ou si un traitement au long cours est envisagé.

Les indications de la chirurgie doivent être bien réfléchies en raison des possibles effets secondaires. Paradoxalement, les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients dont les symptômes sont parfaitement soulagés par les IPP mais qui ne les tolèrent pas ou ne souhaitent pas un traitement au long cours. Inversement, l’inefficacité des IPP est un facteur d’échec de la chirurgie. En effet, plus d’une fois sur deux, les symptômes non soulagés par les IPP ne peuvent être attribués à un reflux, acide ou non. Le diagnostic doit dans ce cas être remis en cause et des explorations complémentaires réalisées pour documenter un RGO. 

ENJEUX ET PERSPECTIVES 

Un des enjeux de la prise en charge du RGO est la prescription d’IPP au long cours. Outre le problème du coût de ces traitements qui sont parmi les plus prescrits, plusieurs risques possiblement en lien avec la prise chronique d’IPP ont été soulevés: ostéoporose et risque accru de fracture (col du fémur, tassement vertébral), problèmes cardio-vasculaires,insuffisance rénale, carences vitaminiques, infections gastro-intestinales et pulmonaires. Les données publiées sont contradictoires, à l’exception des infections intestinales dont le risque est avéré mais faible. Quand il est nécessaire, le bénéfice d’un traitement par IPP est très largement supérieur aux risques éventuels, non démontrés, qu’il pourrait faire courir. La prudence d’utilisation des IPP est de mise chez les personnes fragiles, âgées ou hospitalisées. Il est important de lutter contre les prescriptions non justifiées de ces traitements en favorisant les stratégies diagnostiques qui permettent d’identifier les patients qui ont vraiment besoin de ces traitements.

L’autre enjeu majeur est le dépistage des lésions précancéreuses de l’œsophage. L’incidence de l’adénocarcinome du bas œsophage est en augmentation en raison de la prévalence importante de l’obésité, facteur de risque à la fois de cancer et de RGO, favorisant la survenue d’un œsophage de Barrett. Il faut donc promouvoir le recours à l’endoscopie de dépistage de l’œsophage de Barrett chez les patients à risque avec symptômes de RGO (âge supérieur à 50 ans, obésité, symptômes nécessitant un traitement au long cours). 

Frank Zerbib – Bordeaux

MOTS CLÉS

Reflux gastro-œsophagien, œsophagite peptique, œsophage de Barrett, Endoscopie oeso-gastro-duodénale, pHmétrie.

Références

  1. Dent J, Becher A, Sung J, Zou D, Agreus L, Bazzoli F. Systematic review: patterns of reflux-induced symptoms and esophageal endoscopic findings in large-scale surveys. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):863-873 e863.
  2. Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet. 2013;381(9881):1933-1942.
  3. Spechler SJ, Souza RF. Barrett’s esophagus. N Engl J Med. 2014;371(9):836-845.