Les pathologies digestives

Tabagisme

R. Moirand – Rennes

ÉPIDÉMIOLOGIE

La France présente toujours un fort niveau d’usage du tabac par rapport aux autres pays européens (en 2015, on notait 33% de fumeurs quotidiens chez les 15 ans et plus, versus 24% dans les autres pays), mais les dernières évolutions sont encourageantes: en 2017, la consommation quotidienne de tabac concernait 27% des 18-75 ans, versus 29% en 2015. En 2017, elle concernait 30% des hommes et 24% des femmes. Surtout, on observe un recul du tabagisme chez les jeunes, ainsi en 2018 21% des jeunes, versus 28% en 2014, ont déjà expérimenté la cigarette, et en 2017 on a constaté un net recul du tabagisme quotidien, qui s’établit à 26% des garçons et 24% des filles. En revanche, il faut noter que la prévalence du tabagisme est inversement proportionnelle aux revenus et au statut socioprofessionnel. 

Malheureusement, la mortalité reste impressionnante et augmente, due au recul entre le début de la consommation et les conséquences délétères. En 2015, la mortalité annuelle attribuable au tabac, prenant en compte les principaux cancers liés au tabac, les maladies respiratoires non cancéreuses et les maladies cardiovasculaires, était de 75 000. Ainsi, 55 400 décès chez l’homme et 19 900 chez la femme sont attribués au tabac, la cause principale étant le cancer. Et les chiffres vont probablement augmenter, en particulier chez les femmes, chez qui l’explosion du tabagisme a été beaucoup plus tardive que chez l’homme, dans la génération des femmes nées dans les années 1970. Il s’agit d’une mortalité prématurée, les fumeurs perdent en moyenne 20 à 25 ans d’espérance de vie, la moitié d’entre eux décéderont d’une cause associée au tabagisme. Le tabac est, avant l’alcool, la première cause de mortalité dite « évitable ». 

En ce qui concerne les pathologies digestives, le tabac est un facteur de risque d’importance inégale. Bien sur de nombreux cancers, celui de l’œsophage en association avec l’alcool au premier chef, mais aussi du pancréas, du colon et du rectum et de l’estomac; maladie de Crohn; ulcères gastro-duodénaux et pancréatite chronique. 

L’usage de la cigarette électronique est en hausse, en 2017 33% des français l’ont expérimenté et 2,7% sont des vapoteurs réguliers. A 17 ans, la moitié des adolescents l’ont expérimenté et 1,9% sont vapoteurs quotidiens. Un éventuel risque pour la santé n’a pas été établi.

REPÉRAGE PRÉCOCE

Le tabagisme ne pose pas de problème diagnostique, les personnes répondant sans difficulté à la question de savoir s’ils fument.

Le repérage précoce a montré une certaine efficacité pour amener les personnes à l’arrêt du tabac, de façon immédiate ou retardée. Il doit être réalisé systématiquement par tout professionnel de santé. On peut utiliser le conseil minimal, qui se fait en deux questions « fumez vous ? » et si oui « souhaitez vous arrêter? », avec orientation vers une prise en charge en cas de réponse positive, ou le conseil d’arrêt, qui consiste à donner un conseil d’arrêter de fumer. Ce conseil peut utilement s’appuyer sur des pathologies déjà présentes chez le patient « la poursuite du tabagisme est un facteur connu de rechute de cancer de l’œsophage ».

Le repérage précoce devrait se faire lors de toute consultation avec un nouveau patient, couplé avec celui de la consommation à risque d’alcool et d’autres substances psychoactives?

Le niveau de dépendance nicotinique peut être appréciée par le questionnaire de Fagerström et la mesure du CO dans l’air expiré.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

L’objectif à obtenir, dans une perspective de réduction franche du risque, est l’arrêt complet: en effet, il n’existe pas de seuil de tabagisme à moindre risque, et le facteur durée du tabagisme est beaucoup plus lourd que le facteur quantité.

L’arrêt est difficile à obtenir, le passage par une réduction de consommation peut avoir un effet motivationnel, à condition d’être couplée à une substitution nicotinique qui évite que la personne tire beaucoup plus sur ses cigarettes résiduelles, ce qui entraine le maintien du niveau d’intoxication.

Les méthodes validées de prise en charge sont

  • L’entretien motivationnel
  • Les substituts nicotiniques: on conseille d’associer dispositif transdermique et oraux, ils sont maintenant remboursés par l’assurance maladie.
  • La varenicline
  • Le bupropion
  • Un suivi régulier, hebdomadaire dans un premier temps, et une bonne relation thérapeutique sont indispensables
  • Les thérapies cognitivo-comportementales

La cigarette électronique, en l’absence de données suffisantes sur son efficacité et son innocuité à long terme, n’est pas recommandée par l’HAS. Elle l’est en revanche par les tabacologues, qui considèrent que le risque potentiel n’a rien à voir avec celui, bien tangible, de continuer à fumer.

La prise en charge des comorbidités psychiatriques ou addictives éventuellement associés est indispensable.

Les circuits de prise en charge.

Les médecins généralistes jouent un grand rôle dans la prise en charge.

Il existe des consultations spécialisées, dans les CSAPA (centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie), à l’hôpital et dans le secteur libéral.

Il est important que chaque intervenant médical puisse orienter une personne demandeuse vers un professionnel adapté.

Références

Drogues, chiffres clés. OFDT. 2019. 8p https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/DCC2019.pdf

HAS. Dépistage du tabagisme et prévention des maladies liées au tabac. 2016 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-06/referentiel_tabac.pdf

HAS. Outil d’aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac. 2014 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-12/outil_delaboration_reperage_alcool_cannabis_tabac_-_rapport_delaboration.pdf