Les pathologies digestives

TIPMP : Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas

DÉFINITION

Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions précancéreuses canalaires intraépithéliales développées aux dépens des canaux pancréatiques (principal ou/et secondaires). La composante kystique des TIPMP présente un épithélium de type mucineux avec production de mucus. Au cours du processus d’oncogenèse, des papilles commencent à se former et 4 phénotypes cellulaires distincts ont été décrits gastrique, intestinal, pancréato-biliaire ou oncocytaire, corrélés à leur pronostic.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La prévalence exacte des TIPMP n’est pas connue. Dans les centres experts hospitalo-universitaires, les TIPMP pourraient représenter en pratique clinique près de 90% des motifs de consultation pour lésion kystique pancréatique. Dans une étude de cohorte en population générale (1600 patients suivis pendant plus de cinq ans), d’origine allemande publiée en 2018, la prévalence des lésions kystiques en population générale adulte était extrêmement élevée, estimée à 46% de la population étudiée avec des lésions kystiques pancréatiques > 2 mm de grand axe. Dans 93% des cas, ces lésions étaient infracentimétriques. La prévalence des lésions kystiques augmentait avec l’âge et notamment au delà de 60 ans. La difficulté est de savoir qu’elle est la proportion exacte représentée par les TIPMP, sachant que le dignostic est souvent difficile à poser avec exactitude pour des lésions de quelques millimètres seulement.

Vu les données épidémiologiques et la prévalence des lésions kystiques pancréatiques, la proportion de la population française présentant une TIPMP est vraisemblablement très grande. Dans une étude Française en population générale adulte, la prévalence des TIPMP des canaux secondaires était de 7%, sachant que ce taux augmente avec l’âge et pourrait être > 10% au delà de 60 ans. Cela représente plusieurs millions de français, potentiellement >10 millions porteurs d’une TIPMP des canaux secondaires.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic des TIPMP est basé sur des critères radiologiques. Les TIPMP sont responsables de dilatations canalaires secondaires à la sécrétion de mucus. Ces lésions kystiques communiquent donc avec les canaux pancréatiques. Elles peuvent toucher tous les segments de la glande pancréatique mais prédominent au niveau de la tête et du crochet. L’atteinte isolée du canal pancréatique principal est rare. Il est considéré comme dilaté lorsqu’il mesure plus de 3 mm, cependant le seuil dit pathologique est de >5mm. Cette dilatation peut être diffuse ou segmentaire. Une protrusion de la papille est observée dans 20% et peut aider au diagnostic. L’atteinte isolée des canaux secondaires est la forme la plus fréquente, même si la proportion exacte n’est pas connue. D’un point vu pathologique, une TIPMP des CS est définie par une dilatation>10mm cependant on prend en compte également les lésions infracentrimétriques. Les canaux secondaires peuvent apparaître comme une dilatation tubulaire branchée ou une formation kystique. Il s’agit alors d’une lésion multiloculée liquidienne, séparée par des septa, pouvant mimer un aspect en grappe de raisin. Des bourgeons papillaires intracanalaires peuvent apparaître au cours du processus d’oncogenèse qui correspondent aux nodules muraux vus en imagerie.

 

Les TIPMP peuvent être diagnostiquées par les examens d’imagerie conventionnelle à un stade précoce où les lésions ne sont pas encore invasives. Le diagnostic de TIPMP repose sur l’association de l’IRM avec CP-IRM (wirsungo-IRM), de l’échoendoscopie et de la scanographie. Les séquences pondérées T2 de la CP-IRM sont l’examen clé pour confirmer le diagnostic de TIPMP touchant les canaux secondaires (isolée ou associée à une atteinte du CPP), avec une sensibilité proche de 100%.

    PERSPECTIVES ET ENJEUX

    Comme vu ci-dessous,  potentiellement >10 millions de français seraient porteurs d’une TIPMP des canaux secondaires. Sachant que l’incidence du cancer du pancréas est estimée à 13 000 nouveaux cas par an et que l’on estime qu’environ 10% des cancers se développent sur une lésion de TIPMP préexistante, on peut affirmer facilement que le risque de malignité des TIPMP est très faible.

    Cependant trois raisons principales nous obligent à proposer une politique de surveillance et parfois de résection préventive: 1/ l’absence d’outils diagnostiques sensibles et spécifiques quant au grade de dysplasie de ces lésions, 2/ le taux de mortalité du cancer du pancréas (toujours <20% à 5 ans, tous stades confondus) 3/ le manque de connaissances quant au(x) facteur(s) prédictif(s) de cancer.

    Nous ne connaissons pas les facteurs de risque nous permettant de cibler spécifiquement la sous population de patients à risque de cancer et actuellement nous sommes toujours dans l’obligation de proposer une surveillance annuelle pour toute TIPMP et ce d’après les dernières recommandations européennes.

    Cette surveillance a un coùt dont le bénéfice médico-économique n’a pas été évalué à ce jour. Ce suivi est donc débattu car coûteux, potentiellement invasif (en cas d’usage répété de l’échoendoscopie nécessitant une anesthésie générale) et imparfait (développement de cancer d’intervalle entre 2 examens de surveillance). 

    Les quelques signes faisant suspecter une dégénérescence sont essentiellement morphologiques. Nous n’avons pas encore de marqueurs biologiques sériques permettant de dépister des lésions de haut grade ou en cours de dégénérescence. La recherche doit se diriger dans cette voie, trouver un test de dépistage simple, reproductible, non invasif. Le cancer du pancréas qui sera bientôt la 2e cause de mortalité par cancer (tous cancers confondus) justifie qu’une telle démarche préventive soit faite dans le cas de lésions précancéreuses comme les TIPMP. Il faudra donc encore attendre quelques années que des groupes de recherche fondamentale et translationnelle mettent au point de tels marqueurs biologiques. Dans l’attente, nous restons sur des schémas de surveillance classique morphologique privilégiant essentiellement l’IRM et l’échoendoscopie en cas de suspicion de signe d’inquiétude. Le seul moyen d’avancer et de participer aux différents protocoles nationaux et internationaux qui nous permettront de cibler les populations de patients porteurs des TIPMP les plus à risque de cancer, afin de trouver le marqueur spécifique et sensible.

    Vinciane REBOURS* – Paris

    MOTS CLÉS

    Lésion kystique pancréatique ; TIPMP ; cancer du pancréas; IRM ; écho-endoscopie

    Références

    * Correspondance :
    Pr Vinciane Rebours
    Service de pancréatologie et gastroentérologie,
    Hôpital BEAUJON, 100 boulevard du Général Leclerc 92110 Clichy
    Tel + 33 1 40 87 52 15 – Fax + 33 1 42 70 37 84
    e-mail : vinciane.rebours@aphp.fr

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    Annexe

    Schéma de prise en charge des patients, selon les recommandations européennes publiées en 2018.