Les pathologies digestives

Transplantation hépatique

Au tournant des années 90, les transplantations d’organes ont connu un essor croissant dû aux progrès des traitements immunosuppresseurs. La transplantation hépatique (TH) est le traitement curatif de référence des maladies graves du foie : cirrhose décompensée, carcinome hépatocellulaire (CHC), insuffisances hépatiques aiguës graves. L’hépato-gastroentérologue (HGE) est en première ligne pour poser l’indication de TH chez un patient donné, mais également pour assurer le suivi post-greffe. Il intervient également dans le suivi des autres transplantations d’organes au cours desquelles les complications hépatiques ne sont pas rares.

1. Les chiffres de la TH en France

Selon le Rapport Scientifique annuel de l’Agence de la Biomédecine (ABM) portant sur l’activité de TH en 2017, 3245 patients étaient inscrits sur liste d’attente (+ 21.7% en 5 ans), 1374 ont été transplantés (+ 18.3% en 5 ans). La TH pédiatrique (≤ 17 ans) représentait 6.4% des greffes. La cirrhose représentait 51.2% des inscriptions, le CHC 33.6%, les insuffisances hépatiques aiguës graves 5%. Sur la période 1993-2016, la survie des patients à 1,5, et 10 ans était respectivement de 85.2%, 73.6%, et 62.6%. Cette survie n’a pas cessé de s’améliorer au cours du temps avec dans la période la plus récente une survie à 1 an de 88.4%, avec pour conséquence des files actives de patients transplantés de plus en plus importantes.

2. Les indications majeures de TH

En 2017, les indications de TH se répartissaient ainsi : CHC/29%, cirrhose alcoolique/25.3%, des cirrhoses liées aux virus B et C/5.7%, des cirrhoses liées aux maladies des voies biliaires et auto-immunes/10.2%, insuffisances hépatiques aiguës graves/5.4%. En comparant les indications de greffe sur les 5 dernières années, on mesure des évolutions significatives : baisse de l’indication VHC liée à l’arrivée des antiviraux directs (9% en 2012 contre 3.1% en 2017) ; augmentation de l’indication CHC (23.8% en 2012 contre 29% en 2017). Il convient également de souligner que l’âge des receveurs augmente régulièrement, car 13.3% des patients greffés en 2017 étaient âgés de plus de 66 ans. Concernant les maladies du foie liées à l’alcool, elles restent la première cause de greffe chez les patients atteints de cirrhose, 25.3% en 2017. Les travaux multicentriques français coordonnés par l’équipe de Lille ont permis d’élargir les indications de greffe à des patients hyper sélectionnés atteints d’hépatite alcoolique aiguë grave cortico-résistante. Enfin, nous ne disposons pas encore de chiffres fiables de TH pour stéato-hépatite métabolique.

3. Qui accède à la TH ?

La singularité de la TH est qu’elle est régie par un modèle compétitif d’accès au traitement en raison de l’inadéquation entre le nombre de greffons et de receveurs potentiels. Ainsi en 2017, le ratio était de 2.4 receveurs pour 1 donneur. Il s’agit donc d’utiliser ce traitement précieux qu’est le greffon en répondant aux principes d’utilité (privilégier l’attribution des greffons vers les situations garantissant le meilleur usage de l’organe) pondéré par la notion de futilité (survie à 5 ans), et d’équité (tous les candidats à la greffe doivent avoir une possibilité d’accès au greffon quelle que soit leur maladie initiale et leur localisation géographique). L’ABM a construit un algorithme complexe appelé score foie, qui permet d’attribuer un greffon disponible à un patient nominatif inscrit sur la liste nationale d’attente. Pour la cirrhose, le score MELD permet de classer les patients en fonction de leur gravité et indépendamment de leur ancienneté d’inscription selon le principe « les plus graves sont greffés en priorité ». Ainsi en 2017, 75% des greffons ont été alloués à des patients avec un MELD ≥ 25. Pour le CHC, il s’agit d’identifier les patients avec un risque de récidive néoplasique le plus faible. L’ABM utilise le score AFP développé en France, qui combine 3 paramètres : nombre de nodules, taille du plus gros nodule, taux d’alpha foeto protéine. Ce score doit être ≤ 2 et combiné au score MELD, à l’ancienneté d’inscription et aux antécédents de traitements radiologiques ou chirurgicaux du CHC, il permet de transplanter ces patients dans un délai < 1an.[/et_pb_text][et_pb_text module_class="bloc-content" _builder_version="4.6.0" width="800px" locked="off"]

4. Principes de prise en charge d’un patient transplanté hépatique&nbsp?

Le suivi d’un patient transplanté hépatique repose sur le triptyque suivant : gestion des traitements immunosuppresseurs, diagnostic des complications chirurgicales, prise charge de la possible récidive de la maladie initiale. Ce suivi est fait par le centre de TH pendant les 6 premiers mois post-TH, en raison de la typologie des complications observées ; rejet du greffon, infections opportunistes, complications des anastomoses biliaires et vasculaires, effets secondaires précoces et adaptation des posologies des médicaments immunosuppresseurs. Au-delà de cette période, les éléments qui distinguent le patient transplanté de la population générale appariée sont : prévalence plus élevée d’hypertension artérielle, de diabète, de surpoids, de dyslipidémie, d’insuffisance rénale chronique. Par voie de conséquence, ce patient est exposé aux conséquences du syndrome métabolique, cardiovasculaires et hépatiques. Il y a par ailleurs un sur risque de cancers cutanés, solides, et de proliférations lymphoïdes. Enfin, une prise en charge spécifique des consommations d’alcool et de tabac doit être mise en place avec l’aide des addictologues. Le rôle de l’HGE est d’organiser un parcours de soins complexe qui fait intervenir le médecin traitant et les spécialistes concernés. Il est en première ligne pour gérer la récidive de la maladie initiale.

5. La place de l’HGE dans les autres transplantations d’organes

Les patients transplantés du rein et du foie sont exposés à des complications nécessitant l’expertise des HGE : infections liées au VHB ou au VHC, stéatose post greffe, maladies vasculaires du foie induites par les médicaments immunosuppresseurs (hyperplasie nodulaire régénérative, syndrome d’obstruction sinusoïdale), consommation excessive d’alcool, cancers du tube digestif qui sont plus fréquents chez les patients transplantés d’organes que dans la population générale appariée et requièrent donc un dépistage.

6. Enjeux et Perspectives

La place de l’HGE dans le parcours du patient transplanté hépatique est centrale et fédératrice. Son expertise s’étend au-delà des frontières de la spécialité HGE proprement dite : néphrologie, diabétologie, addictologie. Les solutions alternatives à la TH sont encore lointaines, qu’il s’agisse de l’injection de cellules isolées, de foie bio-artificiel ou auto-construit, ou de foie en 3D. Il faut donc améliorer les résultats à long terme de la TH, notamment en termes d’immunotolérance, de prévention des cancers solides, et de prise en charge des conduites addictives.

Pr Georges-Philip Pageaux (Montpellier), Pr Christophe Duvoux (Paris)

Références Majeures

  • Rapport médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine. www.agence-biomedecine.fr/

  • Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, et al. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma:
    A Model including α-Fetoprotein improves the performance of Milan Criteria.
    Gastroenterology; 2012:143:986-994

  • Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Early Liver Transplantation for Severe Alcoholic Hepatitis.
    N Engl J Med 2011;365:1790-1800.