Les pathologies digestives

Troubles moteurs œsophagiens

DÉFINITION

Les principales fonctions de la motricité œsophagienne sont d’assurer la progression du bol alimentaire de la bouche vers l’estomac et d’empêcher la remontée du contenu gastrique vers la bouche et les voies aériennes. Cette motricité est caractérisée par des contractions propagées de l’œsophage proximal vers l’œsophage distal et par une ouverture de la jonction œso-gastrique lors des déglutitions. Entre les déglutitions, la jonction œso-gastrique est fermée pour éviter la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage. L’existence de troubles moteurs œsophagiens peut se manifester par une dysphagie (difficulté à la déglutition et/ou sensation de gêne ou de blocage lors du passage des aliments ou des liquides dans l’œsophage), de douleurs thoraciques et/ou de régurgitations (remontées du contenu gastrique et/ou œsophagien jusque dans la bouche). La gêne occasionnée par les troubles moteurs œsophagiens est souvent mineure mais, dans près de 20% des cas, elle peut avoir un retentissement sur la qualité de vie et sur l’état nutritionnel des patients.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Il n’existe pas de données précises sur la fréquence des troubles moteurs œsophagiens.

La dysphagie, qui est une des principales manifestations des troubles moteurs œsophagiens, est rapportée par 2 à 15% de la population avec une augmentation de la prévalence chez les sujets âgés. Ainsi on estime que 30 à 60% des sujets âgés vivant en institution présenteraient des troubles de la déglutition.

Près de 60% des patients ayant une dysphagie ont une endoscopie œso-gastro-duodénale normale et des troubles moteurs œsophagiens sont mis en évidence chez la moitié des patients avec dysphagie et endoscopie normale.

L’achalasie (associant un défaut d’ouverture de la jonction œso-gastrique lors des déglutitions et une absence de contraction œsophagienne normale) représente 20% des troubles moteurs diagnostiqués chez patients adressés en centre expert pour  dysphagie avec endoscopie normale. Il s’agit du trouble moteur œsophagien le mieux caractérisé et cette pathologie rare toucherait environ 2 personnes /100 000.

DIAGNOSTIC

Des troubles moteurs œsophagiens sont suspectés en cas de dysphagie, de douleurs thoraciques avec bilan cardiaque négatif et/ou de régurgitations. L’examen de première intention est l’endoscopie œso-gastro-duodénale pour éliminer une lésion tumorale, une sténose ou des lésions muqueuses (œsophagite). En cas de dysphagie et d’endoscopie normale, des biopsies œsophagiennes doivent être systématiquement réalisées pour éliminer une œsophagite à éosinophiles (maladie allergique de l’œsophage, responsable d’inflammation et de fibrose œsophagienne).

Si aucune cause n’est retrouvée, une manométrie œsophagienne est alors indiquée. Elle permet d’étudier les contractions œsophagiennes et l’ouverture de la jonction œso-gastrique lors des déglutitions. La technique de référence est la manométrie dite de haute résolution. Les troubles moteurs œsophagiens diagnostiqués en manométrie sont définis, selon la classification de Chicago, en 3 catégories : les défauts d’ouverture de la jonction œso-gastrique (achalasie, obstruction fonctionnelle de la jonction œso-gastrique), les troubles majeurs de la motricité œsophagienne (spasmes œsophagiens, œsophage hypercontractile appelé également œsophage marteau piqueur, contraction absente) et les troubles mineurs (hypomotricité œsophagienne comportant le syndrome de motricité inefficace et le péristaltisme fragmenté). Alors que l’achalasie et les troubles majeurs de la motricité œsophagienne sont toujours associés à des symptômes, la signification des troubles mineurs est plus incertaine. Ces derniers peuvent être observés chez des sujets asymptomatiques, ils peuvent également être associés au reflux gastro-œsophagien ou être responsable de dysphagie.

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

La prise en charge dépend du type de trouble moteur diagnostiqué et du retentissement sur la qualité de vie et sur l’état nutritionnel.

En cas de diagnostic d’achalasie, un traitement endoscopique (dilatation pneumatique, myotomie endoscopique) ou chirurgical (myotomie chirurgicale par voie laparoscopique) est proposé. Le choix du traitement dépend du type d’achalasie définie en manométrie haute résolution, de l’âge du patient, du retentissement clinique mais également des possibilités thérapeutiques offertes par le centre où est pris en charge le patient. Les taux de réponse au traitement sont généralement supérieurs à 90%. Une adaptation de la diététique peut être nécessaire en fonction des résultats du traitement. Une des complications fréquentes des traitements est la survenue d’un reflux gastro-œsophagien qui peut nécessiter un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours. Il n’existe actuellement pas de recommandation concernant la surveillance des patients avec achalasie ; toutefois certains préconisent une surveillance endoscopique compte tenu d’une augmentation faible du risque de cancer de l’œsophage en cas d’achalasie.

En cas de diagnostic de troubles majeurs de la motricité, des examens supplémentaires sont souvent réalisés (transit œso-gastro-duodénal, scanner thoracique et/ou échoendoscopie œsophagienne) afin d’apprécier la clairance œsophagienne et d’éliminer une lésion infiltrante à l’origine des troubles. Ces troubles moteurs peuvent également être secondaires à une œsophagite à éosinophiles, à des antécédents chirurgicaux, à un traitement (opiacés par exemple) ou être idiopathique. Le traitement est fonction de la cause. En cas de spasmes œsophagiens ou d’hypercontractilité, sans cause retrouvée, un traitement médicamenteux (dérivés nitrés, inhibiteurs calciques) peut être proposé, en cas d’échec et de retentissement important un traitement endoscopique est discuté.

Les troubles mineurs de la contraction œsophagienne ont le plus souvent peu de retentissement clinique. Ils sont associés au reflux gastro-œsophagien qui devra être traité (le plus souvent par inhibiteurs de la pompe à protons). Une prise en charge diététique peut également être proposée.

ENJEUX ET PERSPECTIVES 

La prise en charge des troubles de la déglutition est un enjeu majeur de santé publique compte tenu de leur augmentation de fréquence (liée au vieillissement de la population) et du retentissement de ces troubles sur l’état nutritionnel et la qualité de vie. Les troubles moteurs œsophagiens représentent une cause fréquente de troubles de la déglutition. Compte tenu de cette augmentation de fréquence, les indications d’explorations digestives pourraient donc augmenter. La prise en charge thérapeutique est parfois difficile en l’absence de traitement spécifique et une adaptation de l’alimentation est souvent nécessaire. La mise en place de programme d’éducation thérapeutique et de consultation systématique auprès de diététicienne pourrait aider à la prise en charge des patients.

Sabine Roman – Lyon

MOTS CLÉS

Dysphagie, Dénutrition, Endoscopie oeso-gastro-duodénale, Manométrie œsophagienne

Références

  • Vallot T, Merrouche M. [Diagnosis of dysphagia with no apparent cause]. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:399-407.
  • Katz PO, Dalton CB, Richter JE, Wu WC, Castell DO. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;106:593-7.
  • Roman S, Huot L, Zerbib F, Bruley des Varannes S, Gourcerol G, Coffin B, Ropert A, Roux A, Mion F. High-Resolution Manometry Improves the Diagnosis of Esophageal Motility Disorders in Patients With Dysphagia: A Randomized Multicenter Study. Am J Gastroenterol. 2016 Mar;111:372-80