Les pathologies digestives

Ulcères gastro-duodénaux

Epidémiologie

Les ulcères gastriques et duodénaux sont des défects de la paroi muqueuse de l’estomac et du duodénum qui peuvent atteindre la couche musculaire profonde voire la perforer.

Les ulcères surviennent chez 10% de la population occidentale au cours de la vie. La prévalence clinique est estimée à 2 pour 10000 mais elle est probablement sous-estimée car au moins la moitié des ulcères ne s’accompagnent pas de symptômes évocateurs.

L’ulcère peut se localiser dans le duodénum ou dans l’estomac.

L’ulcère duodénal est principalement causé par l’agression de la muqueuse par l’acide particulièrement si la muqueuse est fragilisée par la prise d’anti-inflammatoires ou d’aspirine. L’infection chronique de la muqueuse gastrique par la bactérie Helicobacter pylori peut accroitre la production d’acide et favoriser l’ulcère.

L’ulcère gastrique est principalement lié à un défaut de réparation de la muqueuse gastrique qui peut être agressée même en présence de faibles concentrations d’acide. Ce défaut de réparation est plus fréquent avec l’âge. Les ulcères symptomatiques apparaissent en moyenne à 65 ans.

Il n’existe pas de travaux épidémiologiques récents en France, mais on estime que 40% des ulcères sont liés à l’infection chronique à Helicobacter pylori, 40% à la prise d’anti-inflammatoires ou d’aspirine, même à faible dose, et que 20% n’ont pas de facteurs déclenchants précis. Dans ce cas le tabac ou d’exceptionnelles tumeurs faisant accroitre la sécrétion acide peuvent jouer un rôle.

Les ulcères peuvent se compliquer d’hémorragie et de perforation. Ces complications sont plus fréquentes avec l’âge et peuvent conduire au décès dans près de 5% des cas.

Diagnostic

Le diagnostic de l’ulcère gastro-duodénal peut être suspecté par des douleurs sus ombilicales qui sont à type de crampes et soulagées par la prise d’aliments. Ces douleurs apparaissent quelques dizaines de minutes après le repas. Cette forme de présentation est évocatrice mais pas la plus fréquente. L’ulcère peut être associé à un inconfort après le repas et chez le sujet âgé à des vomissements.

L’ulcère peut être révélé par une complication. L’hémorragie peut se traduire par l’extériorisation de sang digéré dans les selles ou de sang rouge dans les vomissements ou une anémie avec pâleur et fatigue. La perforation est marquée par la survenue brutale d’une douleur très violente.

Chaque fois qu’un ulcère est suspecté, le diagnostic doit être confirmé par une endoscopie digestive haute qui visualise l’aspect, la localisation et d’éventuelles complications de l’ulcère. L’endoscopie permet également de faire des prélèvements de muqueuse pour chercher la bactérie Helicobacter pylori et des lésions précurseurs de cancer. En cas d’ulcère hémorragique, l’endoscopie permet d’arrêter le saignement.

En cas d’ulcère perforé, l’endoscopie est proscrite et une prise en charge chirurgicale est nécessaire.

Principes de prise en charge

Le traitement de l’ulcère duodénal associé à l’infection à Helicobacter pylori repose sur un traitement antibiotique qui en éradiquant la bactérie fait disparaitre l’ulcère et le risque de récidive.

Le traitement de l’ulcère gastrique repose sur la prise de médicaments qui diminue la production d’acide par l’estomac, les inhibiteurs de la pompe à proton. Cette diminution supprime l’agression acide de la muqueuse. L’éradication de Helicobacter pylori est également nécessaire si la bactérie est diagnostiquée.

La prévention de la récidive des ulcères passe par l’éradication de Helicobacter pylori pour l’ulcère duodénal et l’arrêt des traitements anti inflammatoires et par aspirine quand ils ne sont pas indispensables. L’arrêt du tabac est également indispensable. Si la cause ne peut pas être identifiée ou supprimée les patients doivent prendre en continu un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons.

Enjeux et perspectives

Malgré la baisse de la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori et les recommandations de prévention des ulcères en cas de prescription d’AINS, la fréquence des décès consécutifs d’une hémorragie digestive reste constante (5%). Il est important de diffuser auprès de l’ensemble du corps médical la recommandation de limiter la prescription d’AINS chez les patients âgés de plus de 65 ans ou ayant déjà eu un ulcère gastro duodénal ; Dans ces cas la coprescription d’un inhibiteur de la pompe à protons est indispensable.

La prescription d’aspirine à visée anti agrégante doit être évitée chez les patients ayant déjà eu un ulcère gastro duodénal.

Pr Dominique Lamarque, Boulogne-Billancourt

Mots clés

Ulcère gastroduodénal, Hémorragie digestive, Helicobacter pylori, Anti inflammatoires non stéroïdiens

Références

  • Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390:613–24.
  • Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, Farrar JT, Strom BL. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97:2540–9.
  • Zeitoun J-D, Rosa-Hézode I, Chryssostalis A, Nalet B, Bour B, Arpurt J-P, et al. Epidemiology and adherence to guidelines on the management of bleeding peptic ulcer: a prospective multicenter observational study in 1140 patients. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36:227–34.