Les pathologies digestives

Urgences en hépato-gastroentérologie

Olivier Corcos – Paris, Xavier Dray – Paris, Stéphane Koch – Besançon

MOTS CLÉS

urgence, unités de soins intensifs, endoscopie interventionnelle, permanence des soins, continuité des soins

L’hépato-gastroentérologie, spécialité des pathologies provenant d’organes multiples (tube digestif de la bouche à l’anus, foie, voies biliaires et pancréas), prend en charge quotidiennement des urgences de natures très variées. Ces urgences relèvent de mesures immédiates et d’une hospitalisation, le plus souvent en secteur d’hépato-gastroentérologie, après un éventuel passage par une Unité de Soins Intensifs (USI) ou en réanimation médicale ou chirurgicale. La nature, la fréquence et la gravité des principales urgences de la spécialité sont détaillées ici.

Hémorragies digestives. Il s’agit de la première urgence en hépato-gastroentérologie. Les hémorragies digestives représentent environ 80 à 140 cas pour 100 000 habitants par an et constituent une pathologie fréquente et grave, responsable d’une importante charge clinique et économique. Les causes de ces hémorragies sont multiples. On distingue les hémorragies digestives hautes dont l’origine est l’œsophage, l’estomac ou le 1er segment de l’intestin grêle (duodénum), des hémorragies basses qui surviennent en aval (essentiellement dans le côlon et le rectum). Les hémorragies digestives hautes sont les plus fréquentes (80%). L’ulcère gastroduodénal est la cause première suivi par la rupture d’une varice de l’œsophage ou de l’estomac compliquant une maladie chronique du foie (cirrhose notamment). Les hémorragies digestives affectent particulièrement les personnes âgées, notamment celles prenant des médicaments anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (aspirine notamment) ou des médicaments gastro-toxiques (anti-inflammatoires). Des progrès majeurs ont été réalisés dans la prise en charge des hémorragies digestives ces 30 dernières années, que ce soient des progrès médicaux via l’amélioration des méthodes de réanimation, des progrès médicamenteux (inhibiteurs de la pompe à protons pour l’ulcère gastro-duodénal), et des progrès techniques, avec l’amélioration du matériel d’endoscopie digestive (développement de nouvelles techniques d’hémostase endoscopique) aussi bien que le niveau de formation des hepato-gastroentérologues pratiquant ces endoscopies d’urgence. Cependant, leur mortalité reste élevée de l’ordre de 5 à 14% selon les études. L’hémorragie digestive reste donc une urgence absolue, et sa morbi-mortalité est finalement proche de celle de l’infarctus du myocarde, connue pour être de l’ordre de 10 à 15%. Elle relève de mesures immédiates d’urgence ou de réanimation (avec éventuelle transfusion sanguine), de traitements pharmacologiques intraveineux, puis d’un traitement endoscopique sous anesthésie générale dans les 2 à 24 heures, et en cas d’échec d’un traitement radiologique, et désormais exceptionnellement d’une chirurgie. Leur prise en charge est spécialisée, l’hépato-gastroentérologue étant au centre des décisions de prise en charge médicale et technique.

Ingestions de corps étrangers. Elles sont souvent accidentelles (jouets, piles, impactions alimentaires, avec ou sans os ou arêtes), mais parfois à intention suicidaire (objets pointus ou tranchants). Les symptômes, inconstants, allient douleurs thoraciques et blocage alimentaire. Leur fréquence est mal évaluée, et elles représentent environ 4% des endoscopies réalisées en urgence. Leur mortalité reste exceptionnelle, mais leur taux de complication est estimé à 38%. Aussi, une extraction par voie endoscopique sous anesthésie générale est-elle indiquée dans les 2 à 24 heures, selon la nature du corps étranger. Le recours chirurgie est devenu rare (1%) avec l’essor de l’endoscopie digestive. Elles révèlent ou accompagnent une maladie sous-jacente de l’œsophage chez un tiers des patients.

Ingestions de produits caustiques. Elles concernent environ 15000 personnes par an en France. Elles sont à intention suicidaire dans 95% des cas chez l’adulte. Le risque évolutif est essentiellement lié à la nécrose de l’œsophage. Elles sont d’une gravité exceptionnelle, avec un taux de mortalité de 10% et un risque de séquelles de 40%. La prise en charge urgente, d’un patient souvent admis en état de choc, relève le plus souvent d’une admission en USI médicale ou chirurgicale, d’une évaluation radiologique ou endoscopique avant d’envisager une chirurgie lourde de l’œsophage. Plus à distance, une prise en charge psychiatrique est incontournable.

Occlusion digestive. L’occlusion est un arrêt complet du transit (gaz et selles) quelle qu’en soit sa cause et sa localisation. Le tableau, brutal, est marqué par un abdomen très distendu et des vomissements avec déshydratation. Les complications les plus redoutées sont le passage de vomissements dans les poumons (inhalation avec infection pulmonaire et risque d’arrêt cardiorespiratoire) et la perforation (nécrose) de la paroi digestive. Les causes d’occlusion sont diverses et bien approchées par le scanner. Le volvulus, torsion d’un segment colique sur lui-même, est une cause fréquente d’occlusion colique. En l’absence de caractère péjoratif au scanner (nécrose colique notamment), le traitement de choix est la détorsion endoscopique en urgence, réalisée par l’hépato-gastroentérologue et son aide infirmier, avec pose de sonde de décompression. La récidive itérative peut être évitée par la résection chirurgicale, et chez les patients les plus fragiles par une fixation du côlon à la paroi par voie endoscopique (sigmoïdopexie). Les cancers obstructifs (pancréas, côlon, notamment) sont également des causes classiques d’occlusion, qui relèvent, selon les cas, d’une chirurgie ou d’une pose d’une prothèse (stent) par voie endoscopique. La pseudo-obstruction colique aigüe (ou syndrome d’Ogilvie) est une forme de paralysie du côlon, sans obstacle, qui confine au tableau d’occlusion par exemple dans les suites d’une chirurgie, de la prise d’opiacés, ou lors de maladies neurologiques sévères. En cas d’échec des traitements de 1ère ligne, la coloscopie d’exsufflation sauve le patient.

Angiocholite aigüe. L’angiocholite est une infection de la voie biliaire principale secondaire à son obstruction. Dans plus de 90% des cas, la cause est un calcul (lithiase biliaire, qui touche 15 % de la population générale). Dans moins de 10% des cas, l’angiocholite est due à un obstacle tumoral : cancer pancréas ou des voies biliaires, ou compression de la voie biliaire par une ganglion tumoral. Le diagnostic associe, dans cet ordre, des douleurs (colique hépatique), de la fièvre puis un ictère (jaunisse). C’est une urgence absolue car l’angiocholite est accompagnée d’une infection généralisée (septicémie). L’hospitalisation est incontournable. Les tests biologiques confirment l’ictère et l’inflammation. L’échographie abdominale (rendement diagnostique faible <55%, mais disponibilité importante) confirme la dilatation des voies biliaires même si l’obstacle n’est pas identifié. Le scanner n’a pas sa place, mais la cholangio-IRM (non irradiante, sans injection) confirme la présence de calculs (efficacité diagnostique > 95%, faible disponibilité). Le traitement nécessite certes une antibiothérapie mais surtout une levée de l’obstacle. La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) réalisée sous anesthésie générale par un gastroentérologue permet un abord de la voie biliaire via la section de son abouchement au début de l’intestin grêle (sphinctérotomie), l’extraction des calculs avec ou sans leur destruction (lithotritie), et la pose d’une prothèse biliaire (stent) qui libère le flux biliaire. Une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) sera proposée dans les suites. Les problèmes de prise en charge sont liés à la disponibilité de l’IRM pour le diagnostic, et de l’endoscopiste ayant l’expertise de la CPRE et de ses aides (infirmier spécialisé, équipe d’anesthésie), pour le traitement.

Ischémie et infarctus digestifs. L’infarctus mésentérique, ou « ischémie mésentérique aigüe », est à l’intestin ce que l’accident vasculaire cérébral (AVC) ou l’infarctus du myocarde sont au cerveau ou au cœur. Il toucherait plus de 10000 personnes chaque année en France, et son incidence augmente. Cette urgence vitale, digestive et vasculaire, reste trop largement méconnue. La mortalité est de 100% sans traitement et de 70% avec traitement. Première cause de résection chirurgicale étendue de l’intestin, elle expose les survivants à une nutrition artificielle (par perfusion) de longue durée. Elle est surtout liée à la présence de facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, diabète, surpoids, hypertension artérielle, arythmies, cardiopathies). Privé de sang et donc d’oxygène, l’intestin peut se nécroser et entrainer un syndrome de défaillance multiviscérale rapidement fatal. Les signes annonciateurs sont soit une douleur chronique, sourde, provoquée par les repas, engendrant une peur alimentaire et une perte de poids, soit la survenue d’une douleur abdominale aiguë, brutale, intense. Le diagnostic est posé par l’association des signes de souffrance de l’intestin et d’une obstruction des vaisseaux digestifs, visibles sur un scanner abdominal. L’enjeu principal est de repérer les formes précoces et de les prendre en charge de façon rapide, dans des structures adaptées, à l’image des Stroke Centers pour les AVC ou des USI de Cardiologie pour l’infarctus du myocarde. Le traitement urgent repose sur des mesures médicales protectrices de l’intestin, sur la revascularisation, et si besoin sur la résection chirurgicale de l’intestin nécrosé. Cette prise en charge nécessite une organisation multidisciplinaire, centrée sur la viabilité intestinale, et coordonnée par des gastroentérologues spécialisés. Il n’existe actuellement qu’un centre dédié à l’échelle nationale (SURVI, APHP) voire internationale, dont les résultats inversent radicalement le pronostic vital et intestinal, puisque la mortalité y est d’environ 20% et le taux de résection intestinale de 30%. L’enjeu des années à venir sera de créer d’autres centres, coordonnés par des soins intensifs de gastroentérologie, et d’étendre cette offre de soins en régions.

Pancréatite aiguë, hépatite fulminante, colite aiguë sévère, sont d’autres situations urgentes, et sont abordées dans d’autres sections.

ENJEUX ET PERSPECTIVES

La prise en charge de ces urgences en hépato-gastroentérologie nécessite (1) une formation et une approche spécifiques, complémentaires de celles de la prise en charge des maladies chroniques ; (2) d’étroites collaborations, en soins, en enseignement et en recherche, avec les spécialités de médecine d’urgence, de réanimation, de chirurgie, et de radiologie, notamment ; (3) une organisation de la permanence des soins sur l’ensemble du territoire (structures dédiées, astreintes opérationnelles, gardes de nuit et de week-end), incluant (a) un personnel médical et paramédical hautement spécialisé, (b) du matériel très spécifique (endoscopes, avec leur matériel ancillaire, et leurs moyens de désinfection, notamment), et (c) des USI ayant une orientation forte dans la prise en charge des affections digestives, doublées de plateaux techniques dédiés à l’endoscopie, à la radiologie interventionnelle, et à la chirurgie.

Références

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